Endometriomas

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Este es un tipo de quiste causado por la endometriosis en el ovario. Se les conoce también como “quistes de chocolate” porque contienen un líquido marrón en su interior que se parece al sirope de chocolate.

La supresión hormonal no resuelve los endometriomas

Los endometriomas pueden responder a las hormonas ováricas, por lo tanto, algunas personas deciden someterse a supresión hormonal con el objetivo de suprimir la actividad ovárica para tratar de reducir el dolor y la inflamación. Los endometriomas pueden aumentar en tamaño o no, con o sin tratamiento médico. Si uno decide esperar y monitorear su endometrioma (ya sea que esté bajo supresión hormonal o no) en lugar de operarlo inmediatamente, puede hacer ultrasonidos de forma rutinaria.

Cuando una persona toma supresión hormonal, también puede haber una reducción temporal de tamaño debido a la disminución de la inflamación. Sin embargo, en los estudios, la reducción del endometrioma no es uniforme en todos las pacientes ni predecible. Algunas pacientes no vieron ninguna reducción y de hecho, en algunas, aumenta el tamaño del endometrioma a pesar del uso de las hormonas. En las pacientes que ven una reducción del tamaño de sus endometriomas, una vez que dejan de tomar el medicamento, los endometriomas a menudo aumentan de tamaño nuevamente. Esto puede ser útil para algunas pacientes para retrasar la necesidad de una cirugía para su endometrioma. Sin embargo, los endometriomas no se resuelven con tratamiento farmacológico.

Varios estudios han demostrado que los endometriomas rara vez vienen solos. Normalmente una persona con un endometrioma tiene más áreas con endometriosis, por lo que un endometrioma que tiene una ligera disminución de volumen no cambia el resto de las lesiones ni su gravedad. Dependiendo del tamaño y del endometrioma en sí, puede quedar pegado al recto, a los uréteres, al útero, al otro ovario, etc. Se puede tardar una hora o más en extirpar el endometrioma, y luego se debe comenzar el resto de la cirugía. 

Tratamiento quirúrgico de los endometriomas

En general, el tratamiento médico (dienogest, Lupron, Orilissa, los anticonceptivos) no resuelve los endometriomas, por lo que suele ser necesario el tratamiento quirúrgico.

¿Qué técnica quirúrgica utilizar?

Hay varias formas de tratar quirúrgicamente un endometrioma, se incluyen drenaje, ablación, escisión y escleroterapia.

Generalmente se prefiere la escisión de un endometrioma. Tanto la guía europea sobre endometriosis de 2022 (ESHRE Guidelines) como la guia practica del ACOG (ACOG Practice Bulletin) establecen que los estudios muestran que la escisión de un endometrioma tiene tasas de recurrencia más bajas del dolor y también tasas más bajas de la recurrencia del endometrioma mismo en comparación con el drenaje y la ablación de la pared del quiste. Sin embargo, cirugía puede reducir la AMH (la hormona antimülleriana), dañar el ovario o reducir la reserva ovárica, por lo que es importante:

• consultar a un cirujano de escisión experto capacitado para operar un endometrioma.

“El nivel de experiencia en cirugía de endometriosis se correlaciona inversamente con la extirpación inadvertida de tejido ovárico sano junto con la cápsula del endometrioma”. (1)

• conversar con tu cirujano sobre los objetivos de tu tratamiento, incluso si la fertilidad es o no es importante para ti.

¿Necesito extirparme el ovario?

No. En general, no debería ser necesario extirpar un ovario por un endometrioma. Los ovarios desempeñan un papel importante en el cuerpo y extirpar un ovario (incluso si aún conservas uno) puede tener consecuencias hormonales negativas. Si estás pensando en extirparte un ovario, debes evaluar las ventajas y desventajas de hacerlo. En mi caso personal, extirparme un ovario es una decisión médica de la que me arrepiento profundamente.

¿Cuándo operar?

Algunos médicos prefieren esperar hasta que los endometriomas alcancen un tamaño determinado, como 4 cm, antes de operar. Otros operan dependiendo del dolor o los objetivos de fertilidad del paciente.

“Los endometriomas de 6 cm o más de diámetro pueden estar asociados con mayores riesgos de infección, rotura e incluso malignidad y, por lo tanto, la intervención quirúrgica se considera obligatoria”. (1)

Aunque la cirugía puede reducir la AMH, dañar el ovario o reducir la reserva ovárica, un endometrioma no tratado también puede hacer lo mismo.

“Brosens et al., informó que… [los endometriomas están] asociados con inflamación independientemente del tamaño de la lesión, lo que lleva a fibrosis de la corteza ovárica, metaplasia de las células del músculo liso y pérdida de ovocitos”. (1)

Habla con un cirujano cualificado sobre los objetivos de tu tratamiento, los síntomas y qué tratamiento es adecuado para tu caso individual.

Los endometriomas tienen una mayor tasa de recurrencia

Los endometriomas tienen mayor riesgo de recurrencia que otros tipos de endometriosis, incluso en manos de un experto. Y cuando no se extirpan (por ejemplo cuando se drenan y hacen ablación la pared del quiste), la tasa de enfermedad residual es aún mayor.

Sin embargo, es importante saber que si tu endometrioma reaparece, esto no significa que tu endometriosis en otras áreas también haya reaparecido.

Supresión hormonal y recurrencia del endometrioma

Algunos estudios realizados sobre endometriomas sugieren que tomar hormonas después de la escisión a veces puede ayudar a ralentizar la posible recurrencia del endometrioma en algunas personas. (Nota importante: estoy hablando aquí de recurrencia de endometriomas y no de recurrencia de endometriosis superficial o profundamente infiltrante). 

Veamos el estudio “Terapia adyuvante a largo plazo para la prevención de la recurrencia postoperatoria del endometrioma: una revisión sistemática y un metanálisis”

En una revisión sistemática y un metanálisis realizado por Vercellini et al., (2) analizaron 4 estudios en los que compararon el uso de anticonceptivos orales (AO) después de la escisión de un endometrioma versus el manejo expectante (sin uso de anticonceptivos orales). El período de uso de AO varió entre 24 y 35 meses. Las pacientes fueron monitoreadas para detectar la recurrencia del endometrioma mediante ecografía (endometriomas de al menos 1,5 cm en un estudio o 2 cm en 3 estudios) y/o confirmación histológica.

En los 4 estudios, se inscribieron un total de 965 pacientes (726 en tres estudios de cohortes y 239 en un ensayo controlado aleatorio).

Compararon las tasas de recurrencia del endometrioma en pacientes que usaron anticonceptivos orales durante todo el período de seguimiento del estudio. Estos fueron usuarios etiquetados como “siempre”. También hubo usuarios etiquetados “alguna vez”, que eran pacientes que usaron anticonceptivos orales por un tiempo pero no durante todo el tiempo. Los usuarios etiquetados como “nunca” fueron pacientes que no usaron anticonceptivos orales después de la escisión durante el período de seguimiento del estudio.

Usuarios “siempre” versus usuarios “nunca”: “Se identificó un endometrioma recurrente en 33 de 423 (8%) de los usuarios “siempre” de anticonceptivos orales y en 117 de 341 (34%) mujeres [usuarios “nunca”] que se sometieron a manejo expectante (odds ratio combinado 0,12; Intervalo de confianza del 95%: 0,05–0,29)”.

Usuarios “siempre” versus usuarios “alguna vez”: “Para determinar si la duración del uso de anticonceptivos orales tuvo un efecto en el resultado del estudio, consideramos los tres estudios de cohortes y comparamos la tasa de recurrencia del endometrioma observada en los 275 usuarios “siempre” y en los 179 usuarios “alguna vez”. En el primer grupo, se detectaron 16 quistes endometriósicos (6%; IC 95% 4–9%), en comparación con 48 en el último (27%; IC 95% 21–34%)”.

Este estudio encontró que “el uso postoperatorio de anticonceptivos orales disminuyó drásticamente el riesgo de recurrencia del endometrioma ovárico, especialmente en mujeres que usaban anticonceptivos orales regularmente y durante períodos prolongados”.

Discusión sobre este estudio

El estudio anterior de Vercellini et al., analizó específicamente los anticonceptivos orales tomados durante al menos 12 meses después de la escisión de un endometrioma. (De hecho, los períodos de seguimiento en los 4 estudios revisados fueron de 24 a 35 meses).

Aunque los usuarios de anticonceptivos orales “siempre” y “alguna vez” tuvieron una tasa general de recurrencia del endometrioma más baja que los usuarios “nunca“, algunas de las pacientes que tomaban anticonceptivos orales todavía tenían endometriomas recurrentes. Tomar anticonceptivos orales después de la escisión no es garantía de que no habrá recurrencia del endometrioma.

Resumen de diferentes estudios

A continuación, he incluido varios enlaces a estudios sobre la recurrencia del endometrioma que puedes leer. Aquí tienes un resumen de lo que he entendido de ellos. (Recuerda que no soy médico ni investigador, así que asegúrate de investigar por tu cuenta).

Múltiples estudios sugieren que el uso prolongado (2-3 años) de hormonas después de la escisión reduce la tasa de recurrencia del endometrioma. 

¿Cuál es la mejor hormona?

Una revisión sistemática realizada por Wattanayingcharoenchai et al (4) en la que se analizaron seis ECA (675 pacientes) y 16 cohortes (3089 pacientes) realizó un metaanálisis en red de los ECA que incluían el manejo expectante (cuando las pacientes no utilizan hormonas), los anticonceptivos orales cíclicos, los anticonceptivos orales continuos, GnRHa (agonista) y GnRHa + LNG-IUS (sistema intrauterino liberador de levonorgestrel), mostró que todos los regímenes hormonales tenían una tasa menor de recurrencia del endometrioma en comparación con el manejo expectante pero no fue estadísticamente significativa.

En ese mismo estudio, un metaanálisis en red de las cohortes que incluían manejo expectante, anticonceptivos (AO) cíclicos, AO continuos, GnRHa, dienogest, LNG-IUS, GnRHa + AO y GnRHa + LNG-IUS indicó que los AO cíclicos, los AO continuos, el dienogest, el LNG-IUS y el GnRHa + AO tenían un tasa significativamente menor de recurrencia del endometrioma que el manejo expectante.

Se han realizado varios estudios sobre los anticonceptivos orales, por lo que hay que tener en cuenta que, si se desea reducir la recurrencia del endometrioma, no es necesario tomar medicamentos GnRh (que son muy graves y tienen un alto perfil de efectos secundarios), sino que se pueden utilizar anticonceptivos orales o progestágenos, que tienen menos efectos secundarios. En los estudios que comparan el uso continuo con el cíclico de los anticonceptivos orales, las personas que las usaron de forma continua tienden a tener tasas de recurrencia más bajas que cuando se usa de forma cíclica (aunque en algunos estudios, la tasa de recurrencia entre las usuarias continuas y las cíclicas no fue estadísticamente significativa).

Los estudios sugieren que las hormonas que pueden suprimir la ovulación son las más eficaces para reducir el riesgo de una posible recurrencia del endometrioma. El DIU liberador de levonorgestrel no reduce la ovulación de forma fiable, y un estudio muy pequeño sobre su uso a largo plazo descubrió que no era eficaz para reducir la recurrencia del endometrioma, ya que la recurrencia del endometrioma a los 30 meses no presentaba diferencias significativas entre los dos grupos. En el grupo del DIU, el 25 % (10 de 40) tuvo recurrencia, frente al 37,5 % (15 de 40) del grupo de control. (3)

¿Importa el tipo de progestágeno en los anticonceptivos orales?

Un pequeño estudio realizado por Cucinella et al. en 168 pacientes con un seguimiento de 24 meses comparó las tasas de recurrencia del endometrioma en cuatro grupos (un grupo de manejo expectante y tres que utilizaban anticonceptivos orales, cada uno con un progestágeno diferente: desogestrel, gestodeno y dienogest) y no encontró diferencias significativas entre ellos, aunque sí observó que la recurrencia en estos tres grupos era estadísticamente menor que en el grupo de control que no utilizaba hormonas. 

¿Tomar hormonas después de la escisión previene definitivamente la recurrencia del endometrioma?

No. Se puede seguir teniendo recurrencia del endometrioma mientras se toman hormonas, como lo demuestran tanto la experiencia de las pacientes como más de una docena de estudios que analizan a pacientes que toman hormonas. 

Un ECA con 239 pacientes realizado por Seracchioli et al.(6) en el que se comparó la tasa de recurrencia en pacientes que tomaban AO de forma continua, AO cíclica o ninguna AO durante al menos 24 meses, descubrió que el diámetro medio del endometrioma recurrente era menor en las que utilizaban AO de forma continua o cíclica y que sus endometriomas crecían a un ritmo más lento, en comparación con las que no utilizaban AO.

Si no tomo hormonas después de la cirugía, ¿definitivamente tendré una recurrencia del endometrioma?

No. Tal y como demuestran tanto la experiencia de las pacientes como más de una docena de estudios realizados en pacientes que no toman hormonas, las tasas de recurrencia tras la escisión no se acercan ni de lejos al 100 %. 

El estudio de Veth et al (7) trató específicamente de responder a la pregunta de cuál es la tasa de recurrencia del endometrioma tratado quirúrgicamente sin tratamiento hormonal posoperatorio. Se analizaron 12 ensayos controlados aleatorios, 11 estudios de cohortes prospectivos y 32 estudios retrospectivos, en los que el tratamiento quirúrgico del endometrioma incluía la cistectomía, la vaporización con láser o energía de plasma, o la ablación por electrocoagulación.

En los metaanálisis, las tasas de recurrencia fueron:

• 4 % para el periodo de seguimiento de 3 meses (basado en 125 pacientes de 4 estudios) 
• 14 % para el periodo de seguimiento de 6 meses (229 pacientes de 5 estudios).
• 17 % durante el periodo de seguimiento de 12 meses (729 pacientes de 13 estudios). 
• 27 % para el periodo de seguimiento de 24 meses (313 pacientes de 5 estudios).

Aunque nunca podremos saber la tasa exacta de recurrencia de las pacientes (con o sin uso de hormonas), sabemos que la recurrencia no está garantizada si no se toman hormonas, por lo que no debe tener miedo de tomarlas por temor a que definitivamente tenga una recurrencia si no las toma.

¿Qué influye en la tasa de recurrencia en un estudio?

El tamaño de la muestra, la duración del seguimiento, la definición de recurrencia, la habilidad del cirujano, la exhaustividad de la cirugía, la técnica quirúrgica utilizada y las características físicas de las personas que participan en los estudios. Todos los estudios tienen limitaciones y sesgos, y algunos han obtenido resultados contradictorios.

¿Estos estudios se aplican a la endometriosis superficial y profunda?

No, la endometriosis es una enfermedad heterogénea y los endometriomas pueden responder a las hormonas ováricas. Los estudios sobre la recurrencia o la progresión se suelen realizar en endometriomas porque se pueden ver en la ecografía. Los resultados de estos estudios sobre endometriomas no se pueden aplicar a otros tipos de endometriosis.