Recuerde, la información presentada a través de mi página web, podcast, redes sociales y otros medios es sólo información educativa y no un consejo médico. Siempre consulte con su médico cualificado antes de realizar cualquier cambio en su plan de tratamiento. Lea mi descargo de responsabilidad aquí.

Opciones de Tratamiento Quirúrgico

Esta página trata de opciones de tratamiento quirúrgico para la endometriosis. Consulte mi página aquí para conocer las opciones de tratamiento no quirúrgico y aquí para la supresión hormonal

Las recomendaciones del tratamiento para la endometriosis dependen generalmente de las habilidades, la experiencia y el conocimiento del médico. Por lo tanto, cuando busque un especialista en endometriosis, es importante que éste comprenda en profundidad la endometriosis, así como los diferentes tratamientos, para que usted pueda tomar una decisión informada.

El tratamiento y manejo de la endometriosis necesita un enfoque individualizado.

Cirugía

La cirugía generalmente se realiza mediante laparoscopia y no por laparotomía. La laparoscopia es una técnica menos invasiva, y suele conllevar menos complicaciones quirúrgicas, y un tiempo de recuperación más rápido. La laparoscopia puede realizarse mediante cirugía robótica o una laparoscopia estándar; ambas técnicas pueden brindarle al paciente un buen resultado con bajas tasas de complicaciones. Para obtener información más detallada, consulte mi página sobre cirugía robótica aquí.

Dentro de las cirugías por laparoscopia hay diferentes técnicas: ablación y escisión.

La cirugía de ablación versus la cirugía de escisión

En la cirugía de ablación queman o cauterizan la endometriosis a un nivel superficial.

La cirugía de escisión es la eliminación de las lesiones de endometriosis desde la raíz. La escisión es el único tratamiento que tiene como objetivo eliminar completamente la endometriosis en todas sus localizaciones (pero si la cirugía es completa o incompleta depende en gran parte de la habilidad y experiencia del cirujano). 

El tratamiento “estándar de oro” para la endometriosis es la cirugía de escisión.

Resultados de los pacientes

Con la escisión, muchas personas experimentan que el dolor de la endometriosis disminuye significativamente y su calidad de vida mejora. Sin embargo, con la ablación, muchos descubren que el dolor de la endometriosis regresa apenas unos meses después de la cirugía. Los estudios que utilizan comparaciones de calidad de vida y cuestionarios antes y después de la cirugía han demostrado que la escisión generalmente proporciona una mayor disminución del dolor y los síntomas, y mejores resultados que con la ablación o los medicamentos hormonales.

Tasas de recurrencia

Con los cirujanos de escisión muy capacitados que tienen un alto volumen de cirugías, la tasa de recurrencia/persistencia real de la enfermedad es de alrededor del 7-20%. Pero con la ablación, la enfermedad persiste, ya que la endometriosis no se eliminó en primer lugar debido a que solo se había quemado superficialmente (y por lo tanto persiste). Debido a que la enfermedad no se elimina, muchos pacientes acaban recibiendo múltiples cirugías de ablación sin ver ningún alivio a largo plazo para su dolor.

La recurrencia es cuando la enfermedad regresa después de haberlo extirpado. La persistencia es cuando hay enfermedad residual porque no se quitó durante la cirugía.

Vea mi página Recurrencia de Endometriosis.

¿Existen estudios que demuestren los beneficios de la escisión?

¡Sí! El Centro de Endometriosis Care se ha hecho un trabajo increíble al enumerar muchos estudios en su página Excisión de Endometriosis. En la página web de Nancy’s Nook, también enumeran varios estudios en su artículo “Por qué se recomienda la escisión?”.

Además, la escisión tiene otros beneficios comparada con la ablación:

  • La escisión permite que el tejido extirpado se envíe a patología para confirmar que es endometriosis, mientras que debido a la quema con ablación (y no al corte del tejido como con la escisión), el tejido a menudo no se puede enviar a patología para su confirmación. Además, en algunos casos con la ablación, los cirujanos están tratando la cicatrización de tratamientos anteriores en lugar de la endometriosis.

  • Debido al calor generado con la cirugía de ablación, por lo general no se puede tratar la endometriosis en tejidos delicados como la vejiga o los intestinos. Con la escisión, el cirujano a menudo trabaja con un equipo multidisciplinar, como un cirujano general/intestinal/torácico/etc., para así extirpar la endometriosis de todos los órganos donde hay endometriosis.

  • Algunas personas encuentran que después de una ablación sienten más dolor que antes. La quema de la cirugía de ablación puede dejar atrás daños térmicos por el láser y dejar residuos de carbono, que pueden estimular una reacción de “células gigantes de cuerpo extraño” que pueden ser la propia causa de dolor e inflamación.

  • Con la ablación, el cirujano no puede ver qué tan profundo está la endometriosis en el tejido. Incluso la mayoría de las lesiones superficiales se encuentran a más de 2 mm de profundidad en la superficie peritoneal, que es aproximadamente la profundidad a la que la ablación puede quemar. Debido a esto, la ablación también puede enterrar la endometriosis debajo del tejido cicatrizado. Esto puede causar más dolor, o hacer que las futuras cirugías de escisión sean más difíciles.

Por multitud de razones, algunos cirujanos creen que debería prohibirse la ablación de la endometriosis. Aunque depende de usted como individuo, muchas personas consideran que es mejor esperar para operar hasta encontrar un cirujano de escisión capacitado, en lugar de realizar una ablación.

La escisión y la ablación son muy diferentes y uno no debe hablar de “cirugía de endometriosis” como si fueran lo mismo.

Esto es un gran problema: a menudo se agrupa la escisión y la ablación en estudios, artículos e incluso guías clínicas sobre endometriosis.

En el Boletín de práctica 114 del ACOG (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos) sobre endometriosis habla de “terapia quirúrgica” y “laparoscopia”, pero no ofrece recomendaciones sobre escisión versus ablación para el tratamiento quirúrgico del dolor. La Opinión del Comité ACOG para Dismenorrea y Endometriosis en Adolescentes también habla de terapia quirúrgica conservadora sin recomendaciones sobre escisión versus ablación: “las lesiones deben ser destruidas, fulgaradas con ablación, o extirpadas”.

Debemos distinguir el tipo de cirugía cuando hablamos de resultados, riesgos, tasas de recurrencia y enfermedad residual, etc. No hacerlo hace que la escisión sea inaccesible porque nos impide reconocer que la endometriosis necesita ser una subespecialidad. Impide que los cirujanos de EE. UU. reciban un reembolso adecuado por realizar la escisión, la cual actualmente es pagada por el seguro médico en igual cantidad para la ablación o la escisión, cuando la escisión es una cirugía mucho más larga y compleja. Esto también afecta al entrenamiento de los cirujanos. ¿Por qué entrenarse en escisión cuando se puede hacer ablación? La cirugía de endometriosis es, al fin y al cabo, cirugía de endometriosis, ¿verdad? ¡Pues no! No lo es.

También debemos tener en cuenta que no todas las escisiones son iguales porque la escisión depende de las habilidades del cirujano para reconocer y eliminar la endometriosis.

La cirugía de escisión requiere un cirujano de escisión experto y de alto volumen.

La cirugía de escisión es reconocida por ser una cirugía ginecológica extremadamente difícil, que requiere un alto nivel de habilidad para eliminar la endometriosis de los tejidos delicados, así como órganos que pueden haberse pegado debido a adherencias. Por ejemplo, la paciente puede tener un fondo de saco de Douglas obliterado (los intestinos fusionados con el útero), los ovarios adheridos al útero o los intestinos fusionados con la pared pélvica lateral. Se necesita una habilidad cuidadosa para poder abordar los complejos desafíos quirúrgicos que presenta la endometriosis. Esto no sólo incluye ser capaz de reconocer y extirpar la endometriosis, sino también implica hacerlo de forma segura, sin comprometer la función de los órganos ni causar complicaciones a largo plazo a la paciente.

La mayoría de los ginecólogos realizan cirugía de ablación, no escisión. En 2020, se estimó que sólo hay alrededor de 200 especialistas en escisión en los EE. UU. ¡A pesar de que esta enfermedad afecta a aproximadamente a 8 millones de estadounidenses y 190 millones de personas en todo el mundo! Hay muchas barreras para acceder a la escisión; como el costo, la ubicación, los obstáculos con el seguro médico, los largos tiempos de espera o la falta de una derivación debido a la educación inadecuada entre los médicos (médicos que desconocen que la escisión es el estándar de referencia como tratamiento). Desafortunadamente, la escisión sigue siendo un privilegio al que la mayoría no puede acceder, en lugar de ser el estándar de tratamiento al que todos puedan acceder, y esto es inaceptable, vergonzoso y desgarrador.

Vea mi página sobre cómo encontrar un cirujano de escisión.

¿Cuándo podría ser la escisión el siguiente mejor paso para una persona?

Eso depende de la situación y los objetivos individuales del paciente. Sopese los riesgos potenciales y los beneficios con un cirujano experto para ayudarle a tomar una decisión informada.

Aquí hay algunos ejemplos comunes en los que una persona suele decidir que la escisión es su siguiente mejor paso:

  • Si las opciones no-quirúrgicas no han ayudado. O tal vez algunas de estas opciones han ayudado a reducir los síntomas, pero han traído consigo efectos secundarios intolerables. A veces, con medicamentos como la supresión hormonal, los pacientes cambian sus síntomas por efectos secundarios que igualmente disminuyen su calidad de vida.

  • La infertilidad.

  • Un endometrioma de un gran tamaño.

  • Obstrucciones intestinales, rotura de apéndice, torsión ovárica, lesiones en los uréteres que pueden dañan la función renal y otras situaciones que ponen en peligro la vida.

Su cirugía no debería depender de otras condiciones.

A veces, cuando hablamos de la cirugía por escisión con los cirujanos, ellos esperan que cumplamos ciertos requisitos o condiciones para poder ser candidatas a este tipo de cirugía. Desafortunadamente, esto es bastante común en algunos países (principalmente fuera de EE. UU.). Como paciente, puede resultar difícil navegar estas situaciones, especialmente si hay muy pocos cirujanos de escisión en su país.

Aquí hay algunos ejemplos comunes que los médicos que dicen:

  • “Sólo te operaré si primero te tomas Lupron/Zoladex/otra hormona durante X meses”.

  • “Sólo te operaré si primero haces todas las demás opciones hormonales disponibles y no funcionan para ti”.

Por supuesto, una parte de tomar una decisión informada es que el médico le explique al paciente todas las diferentes opciones de tratamiento y manejo, y que trabaje para escoger la mejor opción para usted como individuo. Por ejemplo, los tratamientos iniciales suelen ser los analgésicos y los anticonceptivos. Pero una cosa es hablar de las opciones y otra es decirle que su cirugía está condicionada por el factor X, (por ejemplo, solo le va a operar si Ud. toma Zoladex), especialmente si ya ha probado múltiples hormonas para controlar los síntomas de la endometriosis y no le han ayudado o siente que los efectos secundarios no valen la pena. ¿Quién decide si las opciones no quirúrgicas no funcionan para un paciente y cuándo es suficiente y es hora de pasar a las opciones quirúrgicas? En mi opinión, el paciente debería tomar esa decisión.

Otro ejemplo es cuando los cirujanos no quieren operar porque usted “sólo” tiene endometriosis superficial o sus exploraciones no muestran signos de endometriosis profunda. No es justo negar tratamiento a pacientes que “sólo” (como enfatizan algunos médicos) tienen una endometriosis superficial o un endometrioma. La endometriosis superficial también puede causar dolor y el grado de la endometriosis no se correlaciona con el nivel de dolor que siente la paciente. La paciente debe tener la opción de extirpar su endometriosis si así lo desea.

La cirugía de escisión es sólo un paso.

Enfoque de cuerpo completo

Debido a que la endometriosis es una afección inflamatoria compleja, que puede afectar a todo el cuerpo, se recomienda que la paciente trabaje con un equipo multidisciplinar con la técnica de escisión como piedra angular para abordar la enfermedad, desde un enfoque holístico del cuerpo para mejorar su calidad de vida en el mayor grado posible. Yo opino que de eso se trata la escisión: intentar mejorar la calidad de vida, pero no intentar sentirse “curada”. Porque la endometriosis es una enfermedad crónica y la escisión no es una cura.

Puede ser necesario abordar nuestra dieta, sueño, estilo de vida, salud mental, salud hormonal, salud intestinal, y más.

Vea mis páginas sobre opciones de tratamiento no quirúrgico y enforque del cuerpo completo.

Condiciones asociadas o comórbidas

Además, la endometriosis puede estar presente junto a otras enfermedades como la adenomiosis, cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa, disfunción del suelo pélvico, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO), disbiosis intestinal, síndrome del colon/intestino irritable (IBS), desequilibrio hormonal, perimenopausia/menopausia, hernia, hernia oculta, síndrome de congestión pélvica, problemas musculoesqueléticos, fibromialgia, neuropatías, y más. Aunque muchas personas tienen una mejora significativa en su calidad de vida después de la cirugía de escisión, otras pueden necesitar identificar y abordar los generadores secundarios de dolor y las condiciones asociadas o comórbidas para sentir más alivio.

Lo ideal sería tener un diagnóstico temprano de cualquier condición comórbida que podamos tener, para así poder comenzar a abordar todo lo antes posible. Pero lo que sucede a menudo es que cuando una persona se somete a una escisión y ve alivio, comienza a desenredar su dolor y síntomas, y comienza a entender qué dolores provenían de la endometriosis y cuáles no. Entonces, la persona se da cuenta de que tiene más condiciones comórbidas y comienza a tratarlas también.

Escisiones adicionales

Algunas pacientes también pueden necesitar una segunda cirugía de escisión o incluso más, ya que las lesiones pueden volver, incluso en manos de los cirujanos más capacitados. Las tasas de persistencia/recurrencia tienden a ser más bajas entre los cirujanos de escisión con más experiencia, pero todos los cirujanos tienen cierta tasa de persistencia y recurrencia. La recurrencia puede depender de la técnica quirúrgica, la habilidad del cirujano, si la escisión es completa o incompleta, el tipo de endometriosis, la ubicación de la lesión, la edad de la paciente, los genes de la paciente, el tiempo posterior a la escisión y otros factores.

Manejar las expectativas de escisión

Aunque la escisión generalmente proporciona una mayor resolución del dolor y síntomas, y una resolución más duradera, que la ablación o los medicamentos hormonales, es importante tener en cuenta que no es una cura. Vea mi página sobre Las expectativas de escisión.

La mayoría de las personas en el mundo no pueden acceder a la escisión experta.

La cirugía de escisión es un privilegio al que la mayoría de las personas no pueden acceder. E incluso para aquellas que pueden, algunas tienen una escisión incompleta, incluyéndome a mí (mi cirujano no pudo extirpar toda mi endometriosis rectal). La enfermedad residual de una cirugía incompleta puede continuar generando dolor y síntomas.

La comunidad médica necesita reconocer la endometriosis como una subespecialidad, para ayudar a estandarizar la formación y el título de “especialista en endometriosis”, que actualmente no significa nada y cualquiera puede llamarse a sí mismo. Necesitamos que las guías clínicas sobre endometriosis dejen de decir que todas las técnicas quirúrgicas (ablación y escisión) son iguales, porque no lo son. También necesitamos que la comunidad médica reconozca que no todos los cirujanos son iguales, y que los niveles de habilidad varían drásticamente. Este nivel de habilidad influye en los resultados de los pacientes y en los datos que tenemos sobre la cirugía de escisión. Es importante distinguir entre los resultados que tienen los cirujanos expertos en escisión y los que tienen los cirujanos menos capacitados en escisión, para que podamos intentar capacitar a más cirujanos y llevarlos a todos a un nivel experto.

La escisión es inaccesible para la mayoría. Para aquellos que quieren tenerlo pero no pueden, espero que puedan tener acceso en el futuro.

Usted necesita tomar la mejor decisión para sí misma.

No hay que avergonzarse si se elige realizar una cirugía de ablación, o si se elige controlar los síntomas a través de medicamentos hormonales. Lo que propongo es que los pacientes puedan tomar una decisión informada. El problema es que muchas personas no están completamente informadas por sus médicos sobre los riesgos o las limitaciones de los tratamientos. Cuando tenemos toda la información, podemos elegir mejor la opción de tratamiento adecuada para nosotros: una que sea asequible, accesible y que tenga más sentido para nosotros después de haber evaluado los riesgos, los beneficios y nuestra situación personal.

Para más información (en inglés)