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Recurrencia de Endometriosis

Las tasas de persistencia/recurrencia tienden a ser más bajas entre los cirujanos de escisión con más experiencia, pero todos los cirujanos tienen persistencia y recurrencia. La recurrencia puede depender de la técnica quirúrgica, la habilidad del cirujano, si la escisión es completa o incompleta, el tipo de endometriosis, la ubicación de la lesión, la edad de la paciente, los genes de la paciente, el tiempo posterior a la escisión y otros factores.

La recurrencia es cuando las lesiones regresan después de haberlas extirpado. La persistencia es cuando hay lesiones residuales porque no se quitó durante la cirugía.

¿Tendré recurrencia de la endometriosis?

No hay forma de predecir eso antes de una cirugía de escisión. Las tasas de recurrencia varían en la literatura del 6 al 67% Aparte de los factores que mencioné anteriormente, las tasas de recurrencia en la literatura también están influenciadas por la definición de recurrencia utilizada. Algunos estudios definen la recurrencia como el regreso del dolor (sin pruebas de que las lesiones en sí hayan regresado). Otros lo definen como ninguna mejora en la fertilidad. Otros lo definen como ver la endometriosis en ecografías o con confirmación histológica a través de una biopsia.

Con cirujanos de escisión muy capacitados que tienen un alto volumen de cirugías, la tasa de recurrencia/persistencia real de la enfermedad (definido como ver la endometriosis en ecografías o con confirmación histológica a través de una biopsia) es de alrededor del 7-20%. Si utilizamos el 20% como tasa de recurrencia de la escisión, entonces, de 200 millones de personas en todo el mundo con endometriosis, 40 millones de personas tendrán una recurrencia de la endometriosis después de una escisión. Algunas personas necesitarán otra escisión completa o múltiples escisiones, incluso cuando acuden a cirujanos capacitados que tienen un alto volumen de pacientes y mucha experiencia. O pueden necesitar otra cirugía por adenomiosis o adherencias, aunque la endometriosis no haya recurrido.

“Puede ocurrir recurrencia/persistencia de la endometriosis (aunque a una tasa mucho menor que con fulguración, ablación, vaporización, etc.), incluso después de una disección aguda y meticulosa en las manos más hábiles, sí, incluso las nuestras. Curiosamente, algunos datos implican que la verdadera recurrencia puede en realidad ser mayor en pacientes con enfermedad en etapa más baja (Koh, et. al.) versus etapas avanzadas. También se ha observado durante mucho tiempo en la literatura que algunas enfermedades en pacientes más jóvenes son más “agresivas” con una “mayor tasa de recurrencia” e incluso puede ser una “forma completamente diferente de endometriosis” (Dovey et al.). Esto, entonces, no implica falta de habilidad meticulosa o intentos de escisión por parte del cirujano (que es, en primer lugar, humano), sino que se puede atribuir a la naturaleza compleja e insidiosa de esta enfermedad”. [Fuente: ¿Mi cirugía fue un fracaso? del sitio web del Center for Endometriosis Care].

Sobre la recurrencia

La recurrencia del dolor no siempre significa que la endometriosis haya recurrido. A veces las personas se vuelven a operar porque están seguras de que sus lesiones de endometriosis han regresado, pero no se encuentra endometriosis en la patología sino adherencias, adenomiosis, miomas u otra cosa. Y desafortunadamente, después de años de inflamación sistémica y esta enfermedad que asola nuestros cuerpos, podemos tener un efecto en el suelo pélvico, el sistema nervioso central, la salud intestinal y más.

En los casos en que se encuentra endometriosis en una siguiente operación, a menudo hay mucha menos endometriosis que la que se encontró en la primera escisión. Cuando hay recurrencia de la endometriosis, normalmente tiende a afectar menos áreas que las observadas en la cirugía anterior. La recurrencia de la endometriosis también tiende a ser superficial, no profunda ni rodeada de fibrosis. Los endometriomas pueden tener altas tasas de recurrencia, incluso cuando los extirpa un experto. Nota: un endometrioma recurrente no significa que su endometriosis superficial o endometriosis infiltrativa profunda también haya recurrido en otras áreas.

La habilidad del cirujano es importante y puede afectar su resultado.

No todas las escisiones son iguales. La cirugía depende del operador, lo que significa que las habilidades del cirujano son fundamentales. Sin embargo, como se indicó anteriormente, incluso la escisión realizada por cirujanos muy capacitados no puede garantizar el resultado quirúrgico deseado. Todos los cirujanos tienen persistencia y recurrencia. Todos los cirujanos tienen complicaciones. Pero estas tasas varían según el cirujano y tienden a disminuir cuanto más experiencia tiene el cirujano.

Desafortunadamente, sólo hay unos cientos de cirujanos de escisión en todo el mundo, y sus habilidades varían, su experiencia varía, la cantidad de cirugías que realizan al año varía, por lo que la escisión no es la misma entre todos nosotros. ¡Algunos cirujanos recién están comenzando con la escisión, otros han realizado más de 7500 casos! No se puede enfatizar lo suficiente que diferentes cirujanos de escisión tienen diferentes niveles de habilidad.

Recordatorio: estar en una lista de Facebook o cualquier otra plataforma/lista no es garantía de las habilidades de un cirujano. Sigue siendo imprescindible investigar a cualquier cirujano que encuentre para asegurarse de que esté calificado para extirpar su endometriosis de forma segura y completa. Vea mi página sobre Cómo encontrar un cirujano.

Los cirujanos deberían poder reconocer la enfermedad en todas sus formas y colores.

Es importante intentar realizar la escisión más completa posible, ya que la enfermedad residual puede ser una fuente de dolor después de una escisión. La endometriosis tiene múltiples formas y colores; puede estar oculta en bolsas peritoneales o tener una apariencia sutil.

En un estudio realizado por Albee, Sinervo y Fisher, los cirujanos extirparon todas las áreas del peritoneo con apariencia típica (que sugería endometriosis) o con apariencia atípica. Luego se examinaron histológicamente (bajo un microscopio) los tejidos. Uno de los hallazgos fue que el 24,3% del tejido de apariencia atípica (no se pensaba que era endometriosis) sí lo era.

“Estos datos sugieren que cuando el objetivo quirúrgico es la erradicación completa de la endometriosis, el cirujano debe estar preparado para extirpar todas las lesiones que sugieran endometriosis y tejido de apariencia atípica, ya que en la mayoría de los sitios anatómicos aproximadamente el 25% de las muestras atípicas resultaron ser endometriosis”. (1)

Los cirujanos deberían poder extirpar la endometriosis de todos los lugares.

Es importante intentar realizar la cirugía de escisión más completa posible. 

Desafortunadamente, algunos cirujanos dicen que hacen escisión, pero en actualidad, realizan ablación en lugar de escisión, o una combinación de ablación y escisión. Otros hacen sólo escisión, pero dejan lesiones de endometriosis sin querer porque no tienen las habilidades para reconocer las apariencias sutiles de la endometriosis; o no extirpan lo suficientemente profundo o con márgenes lo suficientemente amplios. Otras dejan la endometriosis intencionalmente porque carecen de las habilidad quirúrgica para extirparla de manera segura de todos los lugares, como el intestino o la vejiga.

Me pareció interesante este estudio de Carmona y sus colegas (2), que analizó 60 casos de cirugía laparoscópica conservadora para endometriosis rectovaginal realizada por un equipo de 2 ginecólogos. Dividieron a los 60 pacientes en 2 grupos: los primeros 30 casos (pacientes 1-30) frente a los siguientes 30 casos (pacientes 31-60). 

Estos grupos eran similares en las características de los pacientes. Lo que encontraron fue que a medida que aumentaba la experiencia del cirujano, los tiempos de operación eran más cortos, se estimaba menos pérdida de sangre, menos casos de escisión incompleta y tasas de recurrencia más bajas, entre otros hallazgos. Los investigadores también encontraron que cuanto más completa era la eliminación de la endometriosis, menor era la recurrencia. La tasa de recurrencia para los primeros pacientes, 1-30, fue del 30%. La tasa de recurrencia para el segundo grupo de pacientes, de 31 a 60, fue del 10%. Consulte el estudio completo para conocer la metodología y las limitaciones.

Los cirujanos deberían tener bajas tasas de complicaciones.

Lo que es demasiado arriesgado para un cirujano (como la endometriosis intestinal o vesical) probablemente no lo sea para otro más capacitado. Un buen cirujano sabe como reconocer sus limitaciones y derivar al paciente a un cirujano con más experiencia.

Fuentes

  1. Albee RB Jr, Sinervo K, Fisher DT. Laparoscopic excision of lesions suggestive of endometriosis or otherwise atypical in appearance: relationship between visual findings and final histologic diagnosis. J Minim Invasive Gynecol. 2008 Jan-Feb;15(1):32-7. doi: 10.1016/j.jmig.2007.08.619. PMID: 18262141.

  2. Carmona F, Martínez-Zamora A, González X, Ginés A, Buñesch L, Balasch J. Does the learning curve of conservative laparoscopic surgery in women with rectovaginal endometriosis impair the recurrence rate? Fertil Steril. 2009 Sep;92(3):868-875. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.07.1738. Epub 2008 Oct 1. PMID: 18829016.